Kiedy ZUS może żądać zwrotu zasiłku?

Dość powszechna jest sytuacja, w której ubezpieczony, pobierając przez kilka miesięcy a nawet i lat zasiłki od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, traci do niego prawo. Jako przykład można podać decyzję ZUS, w której odmawia prawa do pobieranego zasiłku z powodu pozorowania działalności gospodarczej. Może też się zdarzyć sytuacja, w której ZUS wypłaci ubezpieczonemu więcej pieniędzy niż powinien dostać. Czy w opisanych sytuacjach ZUS może domagać się zwrotu świadczeń?

Odpowiedź na to pytanie znajdziemy w art. 84 ust.1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, o następującej treści: ,,Osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego’’.

Kolejne pytanie, które nasuwa się po treści art. 84 ust.1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, to czym właściwie jest nienależne świadczenie? Nienależne świadczenie zostało uregulowane w art. 84 ust.2 tej samej ustawy:

Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Zaczynając od omówienia punktu 1, należy wskazać, że ZUS może domagać się zwrotu zasiłku tylko w przypadku, gdy pouczył osobę ubezpieczoną o sytuacjach, kiedy ustaje prawo do zasiłku. Pouczenie może wydać w drodze pisemnej lub ustnej. Konsekwencje braku pouczenia są ogromne, ponieważ ZUS traci wtedy uprawnienie do żądania zwrotu zasiłku, nawet jeśli świadczenie było nienależne. Potwierdza to orzeczenie Sądu Najwyższego w wyroku z 2.12.2009 r., I UK 174/09 „Obowiązek zwrotu obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze wiedząc, że mu się nie należy, co dotyczy zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń, jak też tej osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd instytucji ubezpieczeniowej.” W tym samym orzeczeniu Sąd Najwyższy przyjął również, że brak prawa do świadczenia oraz świadomość osoby pobierającej zasiłki o braku uprawnienia do jego pobierania wynikająca ze stosownego pouczenia organu rentowego, muszą nastąpić łącznie aby można było uznać świadczenie za nienależne. Oznacza to, że osoba pobierająca zasiłki, musi wiedzieć, że nie powinien ich otrzymać. Wiedza ta musi istnieć w momencie pobierania zasiłków, a nie dopiero po odmowie ich wypłaty przez ZUS na skutek wydania decyzji.

Przykład:

Pani Agnieszka prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą. Od dnia 10 maja 2020 r. przebywała na zwolnieniu lekarskim, a ZUS wydał decyzję uprawniającą Panią Agnieszkę do pobierania zasiłku chorobowego. W decyzji, ZUS pouczył o okoliczności utraty prawa do zasiłku chorobowego, w sytuacji gdy Pani Agnieszka mimo choroby, nadal by pracowała. Pani Agnieszka, znając i rozumiejąc treść pouczenia, pomimo, że była chora, nadal pracowała w swojej firmie. W tej sytuacji świadczenie jest nienależne i ZUS ma prawo do zwrotu zasiłku, zapewne wyda decyzję o obowiązku zwrotu zasiłku.

Przechodząc do omówienia punktu 2 art.84 ust.2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, wskazać należy, że dotyczy to osób, które uzyskały świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów albo w inny sposób świadomie wprowadziła w błąd instytucję ubezpieczeniową. Wystarczy więc, aby ZUS udowodnił, że został wprowadzony w błąd co do prawa do otrzymania zasiłku. Jako przykład można podać tutaj fałszywe zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy, pozorowanie działalności gospodarczej, czy też fikcyjną umowa o pracę.

Warto również wskazać, że świadczenia z zakresu ubezpieczeń społecznych są przyznawane w drodze decyzji administracyjnych i wypłacane na ich podstawie. Oznacza to, że również świadczenia w myśl art. 84 ustawy systemowej uważane są za nienależne i podlegają zwrotowi dopiero, gdy organ rentowy wyda stosowną decyzję administracyjną (Wyrok SN z 3.12.2019 r., I UK 285/18). Kolejną ważną kwestią jest zwrot świadczenia. Zwrot świadczenia musi być wypłacony w kwocie brutto, a więc jest to kwota wyższa, niż faktycznie otrzymana kwota za zasiłek przez ubezpieczonego.